PLASTICA E SOSTITUZIONE VALVOLARE MITRALICA

LA PLASTICA RIPARATIVA DELLA VALVOLA MITRALICA
COSA E' LA VALVOLA MITRALICA?
La valvola mitralica e' la valvola che si trova tra atrio e ventricolo sinistro. Il sangue ossigenato proveniente dai polmoni raggiunge la cavità atriale sinistra e raggiunge, attraverso la valvola mitrale, il ventricolo sinistro; da questo il sangue viene pompato in tutto il corpo. Normalmente la valvola mitrale, durante la contrazione del ventricolo, chiudendosi impedisce al sangue di refluire in atrio sinistro. E' costituita da due lembi valvolari che sono collegati al muscolo ventricolare (muscoli papillari) dalle "corde tendinee". Le corde tendinee normalmente regolano la apposizione dei due lembi della valvola cosi' da favorire la perfetta chiusura della valvola, impedendo il rigurgito del sangue.Nel disegno in bassola valvola mitralica e' indicata dalla freccia rossa. Visibili sono i lembi valvolari, le corde tendinee ed i muscoli papillari. In diastole la valvola mitrale si apre ed il sangue passa dall'atrio sinistro al ventricolo sinistro, ed in sistole (cioe' quando il ventricolo si contrae) la mitrale si chiude cosi' il sangue passa attraverso la valvola aortica nell'aorta ascendente e da qui in tutto il corpo. La valvola mitrale può ammalarsi e diventare insufficiente (cioè la valvola non si chiude bene ed il sangue refluisce dal ventricolo verso l'atrio sinistro) o stenotica (cioè la valvola si apre poco), oppure si può avere una combinazione dei due difetti.

QUALI SONO LE CAUSE DI DISFUNZIONE VALVOLARE MITRALICA?
Spesso si tratta semplicemente di una degenerazione a volte associata ad una eccessiva debolezza della struttura dei lembi o delle corde tendinee che ne puo' causare l'allungamento o anche la rottura. A volte la cardiopatia ischemica, alterando la mobilita' delle pareti del ventricolo, puo' disturbare l'allineamento dei foglietti valvolari e causare una insufficienza mitralica. Malattie come la febbre reumatica può colpire la valvola mitrale, causando la retrazione, fibrosi e fusione dei lembi valvolari. A volte la valvola puo' essere anche sede di infezione (endocardite) con lo sviluppo di formazioni a cavolfiore denominate vegetazioni.La ripazione valvolare mitralica rappresenta circa il 10-15% degl'interventi cardiochirurgici dell'adulto.

QUALI SONO LE OPZIONI CHIRURGICHE?
Spesso la valvola mitrale può essere riparata con particolari tecniche chirurgiche. La riparazione valvolare mitralica garantisce una migliore performance del muscolo cardiaco, una terapia priva di anticoagulante, una maggiore resistenza alle infezioni. A volte la valvola mitrale e' talmente danneggiata da non poter essere riparata o da non garantire una tenuta duratura della riparazione; in questo caso e' necessario eseguire una sostituzione valvolare mitralica.

A) RIPARAZIONE VALVOLARE MITRALICA:
Il piu' semplice intervento riparativo e' la COMMISSUROTOMIA, cioe' la separazione di una anomala fusione dei due lembi tra di loro a livello delle commissure. Questa fusione e' causata dalla reazione cicatriziale secondaria alla febbre reumatica, e provoca una stenosi valvolare con tendenza alla progressione. Questa è una tecnica poco utilizzata al giorno d'oggi rispetto al passato in quanto non da buoni risultati a distanza.
Piu' frequenti sono le plastiche valvolari dovute ad alterazioni degenerative della valvola mitrale che comprendono: IL CLEFT MITRALICO, una anomalia congenita associata ad un particolare tipo di difetto interatriale; IL PROLASSO di uno od entrambi i lembi dovuto ad allungamento o rottura delle corde tendinee; la sindrome della FLOPPY VALVE (letteralmente, la valvola rammollita), in cui tutte le componenti valvolari sono stirate ed allungate; alcuni tipi di ENDOCARDITE; ed infine alterazioni secondarie alla cardiopatia ischemica (una zona del ventricolo, sede di pregresso infarto, si dilata e 'stira' verso il basso le corde tendinee di una parte della mitrale: i due lembi non combaciano più perfettamente e la valvola diventa insufficiente.
E' IMPORTANTE RICORDARE COMUNQUE CHE IN BASE AI DATI PREOPERATORI, IL CHIRURGO PUO' STIMARE LA PROBABILITA' CHE LA VALVOLA SIA RIPARABILE, MA NON PUO' SICURAMENTE GARANTIRLO. Solo dopo aver visto la valvola direttamente ed averne valutato la solidita' strutturale il chirurgo decidera' quale strategia adottare nel bene del paziente.
Spesso si tratta semplicemente di una degenerazione a volte associata ad una eccessiva debolezza della struttura dei lembi o delle corde tendinee che ne puo' causare l'allungamento o anche la rottura. A volte la cardiopatia ischemica, alterando la mobilita' delle pareti del ventricolo, puo' disturbare l'allineamento dei foglietti valvolari e causare una insufficienza mitralica. Malattie come la febbre reumatica può colpire la valvola mitrale, causando la retrazione, fibrosi e fusione dei lembi valvolari. A volte la valvola puo' essere anche sede di infezione (endocardite) con lo sviluppo di formazioni a cavolfiore denominate vegetazioni.

Le immagini successive mostrano le fasi reali dell'intervento ripatorio.
(Vedi Foto: FOTO1|FOTO2|FOTO3|FOTO4)




I disegni qui sopra mostrano le fasi di un tipico intervento di plastica mitralica:
1. Un segmento di lembo posteriore prolassante viene identificato (tra le due linee tratteggiate);
2. Il segmento viene resecato, i margini adiacenti mobilizzati (sliding del lembo posteriore);
3. Il lembo viene ricostruito e risuturato all'annulus valvolare;
4. Un anello protesico di rinforzo viene suturato attorno all'annulus valvolare per stabilizzarlo

QUANDO BISOGNA OPERARSI?
La decisione sul timing dell'intervento richiede una attenta analisi di rischi e benefici dell'intervento, ma anche come gia' sottolineato, dei RISCHI DI PROCRASTINARE L'INTERVENTO fino ad una situazione di dilatazione cardiaca e presenza di aritmie che, se croniche, richiederebbero comunque l'anticoagulazione.
Le indicazioni per l'intervento sono in continua e costante evoluzione. Difatti, di recente si e' visto di recente che l'intervento eseguito piu' precocemente blocca il processo di dilatazione del cuore, responsabile sia del degrado della funzione ventricolare che dell'insorgenza di disturbi aritmici (in particolare extrasistolie, fibrillazione atriale e tachicardie parossistiche). In linea generale, sintomi di scompenso e/o la necessita' di assumere diuretici per controllare la sintomatologia sono considerate indicazioni ad eseguire l'intervento in tempi brevi/medi. Situazioni piu' sfumate richiedono una attenta valutazione e controlli nel tempo per stabilire la tendenza alla progressione della sintomatologia.

QUALI SONO I RISULTATI DELLA PLASTICA VALVOLARE MITRALICA?
Nella fase di valutazione preoperatoria si puo' stimare la probabilita' di riparare una valvola disfunzionante, ma non si puo' garantirne con assoluta certezza l'effettiva riparabilità.
Se riparabile, la valvola ha ottime probabilita' di durare per un lungo periodo, e questo e' soprattutto vero per alterazioni di tipo degenerativo (rottura di corde, prolasso di un segmento di lembo, dilatazione dell'annulus). Statisticamente una valvola riparata ha l'85 - 95% di probabilita' di non richiedere un nuovo intervento per i successivi 10 anni. Se la valvola e' stata danneggiata dalla febbre reumatica, e' possibile che le alterazioni patologiche continuino a progredire anche dopo l'intervento, rendendo la durata della riparazione meno prevedibile. Per questo motivo molti chirurghi sono riluttanti a riparare valvole post-reumatiche.
I risultati di plastiche valvolari su alterazioni secondarie a cardiopatia ischemica sono i piu' difficili di tutti da predire, perche' entra in gioco una altra variabile, cioe' la funzione segmentaria del ventricolo sinistro.

QUALI SONO I RISCHI DELL'INTERVENTO?
I rischi dell'intervento di sostituzione valvolare mitralica vengono stimati dal cardiochirurgo e dall'anestesista in base ad una moltitudine di fattori.
Nella sezione risultati sono mostrate le analisi statistiche compiute dalla STS americana su un grande numero di pazienti operati in anni recenti.

QUALI SARANNO LE MIE CONDIZIONI FISICHE DOPO L'INTERVENTO?
Dopo la fase di convalescenza e di riabilitazione, i pazienti operati di ricostruzione valvolare mitralica in genere godono di una importante riduzione della sintomatologia e di un netto miglioramento della capacita' d'esercizio e di tolleranza agli sforzi.
Possono essere necessari fino a 2 - 3 mesi dall'intervento per un completo recupero. Dopo la guarigione della ferita sternale (circa 40 gg.), in genere non vi sono limitazioni importanti all'attivita' fisica.

B) SOSTITUZIONE VALVOLARE MITRALICA
In linea generale vi sono due tipi di protesi valvolari oggi disponibili, ognuna con pregi e difetti caratteristici: le protesi MECCANICHE e le protesi BIOLOGICHE.

VALVOLE MECCANICHE
Le protesi valvolari meccaniche sono caratterizzate dall'ottima durata dovuta alla durezza dei materiali che le compongono. Infatti sono costituite da un anello in lega d'acciaio ricoperto di carbonio e da due foglietti mobili anch'essi in carbonio.
La durata di una protesi meccanica e' teoricamente e praticamente illimitata. Il principale svantaggio di queste valvole e' dato dalla necessita' di una terapia anticoagulante quoad vitam. Infatti il sangue, a contatto con materiali artificiali tende a formare dei coaguli che potrebbero attaccarsi alla protesi valvolare bloccandone il funzionamento. Il paziente dovra' quindi assumere ogni giorno una certa dose di farmaco anticoagulante e dovra' sottoporsi regolarmente (ogni 3-4 settimane) ad un prelievo di sangue per il controllo del livello di anticoagulazione (se troppo basso, il sangue coagulera' ugualmente, se troppo alto c'e' il rischio di emorragie).



Esempi di Valvole Meccaniche :




VALVOLE BIOLOGICHE
Le protesi valvolari biologiche, invece, sono costruite partendo da valvole cardiache (o da altri tessuti come la mambrana pericardica) di animali (bovini e suini). Queste valvole richiedono una terapia anticoagulante solo per un breve periodo (in genere 3 mesi). Infatti il sangue non tende a coagulare a contatto con questi tessuti. Il loro principale svantaggio consiste nel fatto che la loro durata nel tempo e' limitata, ed e' inversamente proporzionale all'eta' del paziente. In un paziente giovane (sotto i 40 anni), queste valvole durano 8-10 anni al massimo, mentre in uno anziano possono durare anche 15 anni (in rari casi anche di piu'). Questa differenza e' data dal metabolismo del calcio, che nel giovane e' piu' attivo mentre nell'anziano è più lento; il calcio tende a depositarsi nei foglietti valvolari causandone l'indurimento e successivamente la calcificazione.



Valvole Biologiche Stented
(con supporto metallico)

Valvole Biologiche Stentless
( senza supporto metallico )




QUALI SONO I RISCHI DELL'INTERVENTO?
I rischi dell'intervento di sostituzione valvolare mitralica vengono stimati dal cardiochirurgo e dall'anestesista in base ad una moltitudine di fattori.

QUALI SARANNO LE MIE CONDIZIONI FISICHE DOPO L'INTERVENTO?
Dopo la fase di convalescenza e di riabilitazione, i pazienti operati di ricostruzione valvolare mitralica in genere godono di una importante riduzione della sintomatologia e di un netto miglioramento della capacita' d'esercizio e di tolleranza agli sforzi.
Possono essere necessari fino a 2 - 3 mesi dall'intervento per un completo recupero. Dopo la guarigione della ferita sternale (circa 40 gg.), in genere non vi sono limitazioni importanti all'attivita' fisica.
E' buona norma avere nel portafoglio un cartellino che identifichi la persona come portatore di protesi valvolare cardiaca