Il Sistema di Conduzione Elettrica del Cuore
Principali aritmie
Bradicardie
Sono aritmie che determinano un rallentamento del battito cardiaco.
Comprendono:
La bradicardia del nodo del seno - cioè localizzata nel punto da cui parte lo stimolo elettrico a tutto il cuore.
La disfunzione del nodo del seno - (sindrome bradicardia/tachicardia). È caratterizzata da una variabilità della velocità dei battiti, che possono essere sia troppo lenti che troppo veloci.
Blocco atrio ventricolare (AV) - Il passaggio dell’impulso elettrico dall’atrio al ventricolo è fortemente rallentato o bloccato. Può essere di I°, II°, III° grado di gravità.
Blocco di branca - È un fenomeno funzionale dovuto al rallentamento della propagazione dell’impulso elettrico tramite le branche, ai ventricoli. È una situazione che di per sé non comporta diminuzione dell’attività cardiaca, ma può essere il segnale di una evoluzione verso un blocco AV più grave.
Tachicardia
È un grave disturbo del ritmo, in cui il cuore accelera improvvisamente a frequenze da 150 a 250 bpm (battiti al minuto) e comporta una variabile compromissione della funzione cardiaca. La tachicardia può essere sopraventricolare o ventricolare. In genere quest’ultimo tipo di tachicardia è più grave ed insorge in situazioni di cardiopatia.
Fibrillazione
La fibrillazione è una forma estrema di tachicardia, durante la quale il muscolo cardiaco perde completamente la capacità di contrarsi. La fibrillazione atriale è una aritmia fastidiosa, che comporta battito irregolare. Soprattutto, però, la fibrillazione atriale può causare episodi di embolia cerebrovascolare, motivo per cui i pazienti con fibrillazione atriale cronica per lo più devono essere trattati anche con farmaci anticoagulanti. La fibrillazione ventricolare è invece una aritmia molto grave che comporta un immediato arresto cardiaco.
PRINCIPALI SINTOMI
Data la grande varietà delle aritmie, anche i sintomi possono variare molto da soggetto a soggetto. Talvolta i sintomi possono essere totalmente inesistenti.
I principali sintomi sono:
• Palpitazioni
• Battiti irregolari
• Vertigini, capogiri
• Affaticamento
• Svenimenti
• Dolore toracico
• Dispnea (mancanza o irregolarità del respiro)
CAUSE
Allo stato attuale, la conoscenza dei meccanismi dei vari tipi di tachicardia, è ben definita, così come è praticamente sempre possibile trovare una cura, farmacologica e non, per la prevenzione delle recidive. E’ pertanto davvero importante che un paziente affetto da disturbi del ritmo venga inviato ad un centro specializzato in grado di espletare tutte le indagini del caso, ed impostare una adeguata terapia.
FARMACI
I farmaci usati sono di diverse categorie, anche in funzione della tipologia dell’aritmia. Si usano comunque comunemente:
• Antiaritmici
• Beta bloccanti
• Calcio antagonisti
Se l’aritmia diagnosticata è la fibrillazione atriale, la terapia prevede, oltre i farmaci indicati sopra, anche gli anticoagulanti, in quanto in questa condizione è possibile la formazione di trombi che, immessi in circolo, costituiscono un serio pericolo.
STUDIO ELETTROFISIOLOGICO INTRACARDIACO
Caratteristiche
Lo studio elettrofisiologico intracardiaco è una procedura diagnostica essenziale per la misurazione dell’attività elettrica del cuore e dei suoi percorsi. L’esame si effettua con uno o più cateteri, dotato di elettrodi, inserito in un vaso (vena o arteria) a livello inguinale e quindi guidato fino agli atri, ai ventricoli e al nodo del seno che è il punto in cui si ori ginano gli stimoli elettrici.
Quali tipi di aritmie possono essere diagnosticate
Si diagnosticano alcuni tipi di bradicardie in cui la diagnosi è sospettata ma non confermata dall’elettrocardiogramma, tra cui:
• La disfunzione del nodo del seno
• Il blocco atrio-ventricolare
Lo studio elettro fisiologico può servire alla diagnosi di tutte le forme di tachicardia, quindi:
• Tachicardie atriali
• La sindrome di Wolff-Parkinson-White
• Flutter atriale
• Fibrillazione atriale
• Tachicardia ventricolare
• Inoltre in pazienti con svenimenti e sincope, non spiegati da altri test.
Lo studio elettrofisiologico può essere effettuato inoltre prima dell’impianto di un defribillatore o di un Pacemaker.
Preparazione
Occorre informare il medico circa i farmaci che si prendono: alcuni potrebbero essere sospesi o ridotti.
L’intervento
Lo studio elettrofisiologico richiede normalmente circa un’ora. La procedura viene eseguita nel laboratorio di elettrofisiologia. L’area di inserimento del catetere è anestetizzata. Vengono introdotti alcuni sondini attraverso le vene femorali e se necessario attraverso la vena succlavia. Dopo averli introdotti nei vasi i cateteri vengono spinti fino al cuore sotto la guida dei raggi x e posizionati in alcune zone (atrio destro, setto interatriale e seno coronarico). Attraverso questi cateteri è possibile registrare i segnali elettrici provenienti dalle diverse zone del cuore, stimolare il cuore attraverso impulsi elettrici artificiali e indurre le aritmie responsabili dei disturbi che il paziente avverte durante la vita quotidiana. Se è presente tachicardia, viene effettuato il mappaggio elettrico che permette la localizzazione dell’area che la causa e lo studio dei meccanismi di trasmissione dell’impulso da questa al resto del cuore. Questa è un’informazione essenziale qualora si consideri di effettuare l’ablazione (di solito eseguita nel corso della stessa procedura).
Rischi ed effetti collaterali
I rischi e gli effetti collaterali legati alla procedura sono molto bassi e possono comprendere:
• Ematomi nel sito di inserzione dei cateteri
• Dolore toracico
• Embolie periferiche
• Palpitazioni
Dopo l’intervento
Il paziente rimane a letto per molte ore. Saranno controllati il punto di incisione, per evitare eventuali infezioni e lo stato generale. Il paziente rimane generalmente in ospedale per 24 ore.
ABLAZIONE TRANSCATETERE
È un intervento terapeutico finalizzato al controllo di alcune forme di aritmie cardiache, di tipo tachicardico (battito veloce). È comunque utilizzabile solo in quei casi in cui l’errato ritmo cardiaco è generato da un’area delimitata del cuore (da un gruppo di cellule) che trasmette impulsi elettrici anomali che si aggiungono all’impulso principale. L’eliminazione o ablazione di quell’are a consente di ritornare alla normalità.
La procedura prevede l’inserimento di un catetere in un vaso sanguigno, normalmente in zona inguinale, e quindi il suo avanzamento lungo la vena o l’arteria femorale fino alle cavità cardiache. Alla sommità del catetere è posta una piccola punta metallica in grado di liberare energia a radiofrequenza. L’effetto ottenuto è la “cicatrizzazione” di una ristretta area cardiaca, dove origina il meccanismo della tachicardia. La distruzione di quelle cellule anomale che generano l’aritmia riporta il battito cardiaco alla normalità. L’intervento di ablazione è programmato sempre dopo uno studio elettrofisiologico intracardiaco che individua l’area responsabile dell’aritmia.
Le aritmie trattate con ablazione sono le seguenti:
• Tachicardia atriale
• Fibrillazione atriale
• Flutter atriale
• Tachicardia parossistca sopraventricolare
• Sindrome di Wolff-Parkinson-White
• Tachicardia ventricolare
L’intervento
Il paziente viene preparato nella zona inguinale dove sarà inserito il catetere. L’area viene anestetizzata. L’operatore seguirà a video il percorso del catetere fino al cuore; contemporaneamente il paziente è monitorato nelle sue principali funzioni (frequenza cardiaca, pressione, ecc…). Quando l’operatore raggiunge l’area responsabile dell’aritmia, viene erogata corrente a radiofrequenza con l’obiettivo di ottenerne l’abolizione. Il paziente, in questo momento, può avvertire alcuni sintomi tra cui palpitazioni o dolore toracico. Quando “l’ablazione” del tessuto è completata il catetere viene rimosso. In relazione alla complessità della procedura, l’intervento può richiedere dalle 2 alle 4 ore. La guaina in cui è stato inserito il catetere viene rimossa subito dopo l’intervento con l’utilizzo di un dispositivo emostatico compressivo.
Erogazione di Energia a Radiofrequenza con Catetere Ablatore
Rischi e complicazioni
Sono minimi ed estremamente rari. Possono comunque includere:
• Danni alla parete cardiaca
• Danni alle valvole cardiache
• Embolia o attacco cardiaco
• Ematomi in sede di inserzione dei cateteri
MAPPAGGIO TRIDIMENSIONALE DEL CUORE
E’ una tecnica avanzata di navigazione e mappaggio intracardiaco per identificare, mediante cateteri posizionati all'interno del cuore, il punto esatto in cui originano i ritmi patologici, visualizzando il cuore tridimensionalmente durante la procedura stessa. Questo innovativo sistema di navigazione e mappaggio non fluoroscopico (senza raggi x) costruito impiegando una tecnologia che sfrutta gli ultrasuoni, Realtime Position Management (RPM) System (Boston Scientific, USA), permette di creare una mappa completa del cuore e dei suoi circuiti elettrici, rendendo più semplice l’esecuzione delle procedure di ablazione transcatetere, di limitare l’esposizione alle radiazioni e, allo stesso tempo, di analizzare in dettaglio le aritmie particolarmente complesse.
Le aritmie trattate con l’ausilio della navigazione tridimensionale sono le seguenti:
• Tachicardia atriale
• Fibrillazione atriale
• Flutter atriale
• Tachicardia parossistca sopraventricolare
• Sindrome di Wolff-Parkinson-White
• Tachicardia ventricolare
Mappa di Attivazione Elettrica dell’Atrio Sinistro in Ritmo Sinusale
Mappa di Voltaggio del Ventricolo Sinistro in Paziente con Pregresso Infarto Miocardico
PACEMAKER
Informazioni generali
Il Pacemaker è un dispositivo inserito nel torace, finalizzato a regolare o a stimolare il ritmo cardiaco, in particolare modificando quelle condizioni di bradicardia (battito lento) generate da:
• Disfunzione del nodo del seno
• Blocco atrio-ventricolare
• Blocco di branca
Ogni volta che una di queste disfunzioni genera un rallentamento più meno grave dei bat titi, il Pacemaker eroga stimoli in grado di guidare il cuore ad un ritmo fisiologico .
L’intervento
L’inserimento di un Pacemaker permanente richiede un intervento di piccola chirurgia, che viene eseguito nel laboratorio di elettrofisiologia. Il paziente è anestetizzato localmente e continuamente monitorato durante la procedura. Il dispositivo viene inserito nel torace nel seguente modo: si effettua un’incisione sottoclavicolare (poco sopra il seno) per permettere agli elettrodi di entrare in un vaso venoso e da qui raggiungere l’atrio ed il ventricolo. Il corpo principale del Pacemaker (il generatore) viene collocato in una tasca chirurgica creata nel punto dell’incisione sottoclavicolare. Quindi si chiude il taglio con una sutura.
Posizione degli Elettrodi in un PM Bicamerale
Dopo l’intervento
Si effettuano controlli circa il posizionamento o il funzionamento appropriato del Pacemaker. Gli operatori eseguono numerosi test per una sua perfetta regolazione, che può essere fatta dall’esterno con un dispositivo magnetico. Il paziente non deve preoccupa rsi per un’iniziale rigidità o un po’ di dolore nella zona dell’incisione. Questi sintomi scompariranno gradualmente, così come gradualmente si può tornare alla consueta attività quotidiana. Andranno evitati sforzi pesanti e fatiche eccessive. La prima visita di controllo sarà effettuata a un mese e poi ogni 3/6/12 mesi.
Complicazioni
Sono molto rare e includono infezione alla tasca, spostamento dei cateteri o loro frattura.
Interferenze con apparecchiature
Metal detector: In aeroporto i portatori di Pacemaker devono presentare il loro certificato per il passaggio autorizzato nei sistemi di controllo
Risonanza magnetica: Il portatore di Pacemaker deve evitare questo tipo di esame che interferisce con il dispositivo
Telefoni cellulari: È bene tenerli lontani dal torace, anche se non sono dimostrate interferenze
Elevati campi elettrici: Vanno evitati dai portatori di Pacemaker
Durata
La durata di un generatore con batterie al litio può arrivare fino a 10 anni, a seconda di quante volte il Pacemaker è entrato in azione. L’abbassamento delle batterie è indicato da un segnalatore rilevato dal medico in una normale visita di controllo.
IL DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE
Caratteristiche generali
Il defibrillatore impiantabile è un dispositivo inserito nel torace che controlla e corregge gli episodi di tachicardia grave e di fibrillazione. Questi episodi avvengono quando molte cellule inviano impulsi elettrici che si sovrappongono all’impulso principale. Il cuore ha quindi tante contrazioni diverse, nessuna decisiva ed efficace. Questo fenomeno, detto fibrillazione, genera una specie di tremore cardiaco, completamente inutile per far circolare il sangue.
Il defibrillatore svolge due funzioni:
• La prima, quando il cuore accelera pericolosamente i suoi battiti, generando una tachicardia non controllata. Il defibrillatore invia alcune piccole scariche elettriche che azzerano per pochissimo tempo il battito con l’obiettivo di terminare il ritmo patologico. Subito dopo, il cuore da solo riprende a battere con ritmo normale. Questa azione di convertire il ritmo tachicardico o di iniziale fibrillazione in un altro regolare, attraverso un brevissimo arresto dei battiti, è detta cardio versione.
• La seconda azione si manifesta quando il cuore entra in fibrillazione generalizzata in particolare a livello ventricolare. Come spiegato prima, in questi casi il cuore cessa di funzionare. In sostituzione dei battiti, si genera una specie di “tremore” generalizzato, inefficace per la contrazione. Il defibrillatore in questo caso invia una scarica più forte rispetto al caso precedente, ottenendo comunque un arresto del fenomeno ed una ripartenza regolare. Questo tipo di intervento, molto importante nei casi di fibrillazione ventricolare, è una vera e propria defibrillazione.
Quando viene impiegato
L’utilizzo principale è ovviamente rivolto a quei pazienti che soffrono di forme sostenute di tachicardia ventricolare o che abbiano già avuto episodi di arresto cardiaco.
Il defibrillatore impiantabile consente a questi pazienti di guardare con maggior tranquillità ad eventuali episodi di tachicardia, e di vedere incrementate le loro opportunità di sopravvivenza. Il defibrillatore è usato utilmente anche in alcuni pazienti con pregresso infarto e varie forme di cardiomiopatia. Va però precisato che non tutti i pazienti con aritmie tachicardiche hanno necessità di questo dispositivo.
L’intervento
L’impianto del defibrillatore richiede un intervento di piccola chirurgia che può viene eseguito nel laboratorio di elettrofisiologia. L’inserimento è effettuato tramite due incisioni nel torace sotto la clavicola, una delle quali su di una vena. I filamenti con gli elettrodi passano nel vaso e raggiungono la superficie del cuore; la coda è collegata al dispositivo che è inserito nei tessuti attraverso l’altra incisione toracica sottoclavicolare. La scarica passa dal generatore agli elettrodi e quindi al cuore. I medici proveranno più volte il corretto funzionamento del dispositivo per essere certi che risponda in modo appropriato. Il paziente, sotto anestesia, non avvertirà nulla l’erogazione della defibrillazione.
Il paziente non si deve preoccupare per un senso di rigidità o dolore nella zona dell’impianto, che presto scompariranno. Il ritorno alla vita normale è previsto in modo graduale, ma rimangono sconsigliati sforzi pesanti o azioni vigorose.
 Defibrillatore Tricamerale/Biventricolare
- 1. Defibrillatore
- 2. Catetere Atriale
- 3. Catetere Ventricolare destro
- 4. Catetere Ventricolare Sinistro (Seno Coronarico)
Complicazioni
Possono raramente comparire mancanza di respiro, vertigini, palpitazioni o dolore toracico.
Includono, inoltre, infezione alla tasca, spostamento dei cateteri o loro frattura.
Precauzioni per i portatori di defibrillatore
Normalmente viene rilasciata una scheda informativa sul dispositivo che deve essere sempre portata con sé. Chiunque debba intervenire ha così le informazioni necessarie. Inoltre occorre evitare contatti violenti del torace con persone o oggetti e non bisogna tenere vicino all’impianto un magnete. I portatori di defibrillatore dovranno esibire un documento per superare il metal detector negli aeroporti. Il defibrillatore può interrompere il suo funzionamento durante la risonanza magnetica. E’ buona precauzione non tenere vicino all’impianto il telefono cellulare.
Durata
La durata delle batterie, oggi al litio, è di circa 4/ 7 anni, in relazione al numero di scariche effettuate. Quando le batterie cominciano a ridurre il loro carico si attiva un indicatore, rilevato dal medico, durante una normale visita di controllo.
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